公的医療保険制度
医療費自己負担のしくみ
公的医療保険制度が整えられている日本。基本的には、医療費の一部
を負担するだけで必要な治療が受けられますが、一部保険が効かない
ものがあることをご存知でしょうか?いざという時に慌てなくてすむ
ように、公的医療保険制度のしくみを整理してみました。


年齢で異なる医療費自己負担割合

 病気やケガで通院したり、入院したりした時は、かかった医療費の一部を医療機関窓口で支払うことになります。その負担割合は患者の年齢に応じて、▼小学校入学前・2割▼小学校入学後〜69歳・3割▼70〜74歳・2割(ただし、特例措置により平成26年3月末までは1割)▼75歳以上・1割―と定められています。 70歳以上の負担は現在、原則1割ですが、現役並みの所得がある人は3割負担になります。
 また子どもに関しては、市区町村が独自に助成を行っています。対象年齢や助成割合は市区町村で異なり、なか
には中学校卒業まで医療費を無料化しているところもあります。
 お子さんがいらっしゃるご家庭は、居住予定の市区町村の制度を事前に確認しておくことをお勧めします。

自己負担の一部を還付「高額療養費制度」とは?

 比率に応じた自己負担を求める現在の制度には、患者の経済的負担を一定範囲内に抑える効果がありますが、デメリットも存在します。医療費の増加に連動して自己負担額も増加するしくみであるため、自己負担が青天井になるおそれがあるのです。そのままでは、仮に入院の長期化や手術などで医療費がかさんだ場合の家計への影響は、計り知れないものがあります。
 そうした事態を回避する目的で、1カ月の医療費自己負担には限度額が設定されています。これにより、いったんは窓口で3割負担分を全額支払ったとしても、後日、必要な手続きをとれば、限度額を超えた分が保険者から払い戻されます。
 この制度を「高額療養費制度」と呼びます。1カ月の自己負担限度額は、年齢が70歳に達しているかどうかや、所得の水準に応じて細かく規定されています。
 70歳未満を例にとると、所得水準が「一般」に該当する人の限度額は8万100円で、医療費の総額が26万7000円を超えた場合はプラスアルファとして、その1%が追加負担となります(図表1)。
 1カ月の総医療費が100万円のケースで試算すると、自己負担限度額は、8万100円+(100万円-26万7000円)×1%=8万7430円となり、本来の自己負担である30万円との差額の21万2570円が払い戻されます。


図表1 ●高額療養費制度
[70歳未満の場合]
 所得区分  1カ月の自己負担限度額
 3回目まで  4回目以降*
 上位所得者(月収53以上の場合など)  150,000円+(総医療費-500,000円)×1%  83,400円
 一般  80,100円+(総医療費-267,000円)×1%   44,400円
 低所得者(住民税非課税世帯)  35,400円  24,600円
*直近の12カ月間に、すでに3回以上の高額療養費の支給を受けている場合。
(例)70歳未満・所得区分一般の人で、医療費100万円、自己負担額30万円(3割)の場合
 【自己負担限度額】 80,100円+(1,000,00円-267,000円)×1%=87,430円
 【高額療養費】 300,000円-87,430円=212,570円
自己負担額と自己負担限度額の差額である212,570円は高額療養費として保険から給付されるため、
実際に支払う自己負担額は87,430円となる。
出典: 厚生労働省保険局「高額療養費制度を利用される皆さまへ」より作成。

事前申請により立て替えが不要に

 限度額超過分の還付を受ける際には、加入する医療保険(サラリーマンは組合健保または協会けんぽ、自営業者は国民健康保険)の保険者に、高額療養費の支給申請書を提出する必要があります。
 とはいえ、手続きをしたからといって、すぐにお金が戻ってくるわけではありません。実際に還付金を手にするのは、受診した月から起算して、おおよそ3カ月後。病気でただでさえ物入りなのに、そんなに長い期間待っていられないという方もいらっしゃることでしょう。
 そんな時に知っておくと便利なのが、「限度額適用認定証」の活用です。限度額適用認定証は、自己負担限度額の算定基準になる所得水準の証明書です。
 通院・入院を問わず医療費が高額になりそうな時は、事前に保険者に申請して限度額適用認定証の交付を受け、あらかじめ医療機関の窓口に提示しておくと、自己負担額が限度額を超えた場合であっても、超過分を立て替え払いする必要はなくなります(ただし、70歳以上の人の窓口での支払額は自動的に限度額までとなるため、事前申請の必要はありません)。


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